+7 (383) 362-02-00
Вызов на дом Онлайн–консультация
Записаться на прием
Личный кабинет
Записаться на прием
Вызов на дом Онлайн-консультация Записаться на прием
Единый колл-центр:
+7 (383) 362-02-00
Главная Анкета первичного пациента

Анкета первичного пациента

Ориентировочное время, необходимое для заполнения анкеты — 10 минут.
Звездочкой обозначены поля обязательные для заполнения.

Выберите вид анкеты
Информационный блок

Данная информация необходима для заключения договора на оказании платных медицинских услуг.

Данные пациента *
Адрес регистрации *
Фактический адрес необходим для вызова врача на дом. Если ваш адрес по прописке и проживанию совпадает, можете не заполнять этот пункт.
Адрес фактического проживания

Почта необходима для отправки результатов анализов

Контактная информация
Данный блок не обязателен для заполнения, но паспорт необходим для заключения договора на оказание платных медицинских услуг и его необходимо взять с собой
Паспортные данные
Напишите, пожалуйста, контакты доверенного лица, с которым мы можем связаться в случае непредвиденной ситуации (например, если Вам стало плохо на приёме у специалиста)
Контактные данные доверенного лица
Укажите, пожалуйста, в какой форме Вам удобно получать напоминание о приеме? *
В какой форме Вам удобно получать информацию об акциях и специальных предложениях?
Информация для листка нетрудоспособности
Блок о вашем здоровье
Ваши ответы помогут врачу получить полную информацию о Вашем здоровье, заранее подготовиться к приему и уделить Вам максимальное количество времени без дополнительных вопросов.
Условия работы *
Перенесенные заболевания или имеющиеся *
Хронические заболевания *
Заболевания ближайших родственников (мать, отец, бабушки, дедушки, сестры, братья) *
Травмы и операции*
На что у вас аллергия *
Вредные привычки
К БАДам относятся все источники пищевых и биологически активных веществ, предназначенные для оптимизации обмена веществ, нормализации и/или улучшения функционального состояния органов и систем, профилактики заболеваний, нормализации микрофлоры желудочно-кишечного тракта, в том числе и витамины.
Пользуетесь ли БАДами? *
Какие лекарственные препараты принимаете постоянно?

Классическая медицина — медицина, в которой используются стандарты и клинические рекомендации МинЗдрава. Обращаем внимание, что мануальная терапия, остеопатия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, су-джок — официально приняты в классической медицине.

Альтернативная медицина — методы диагностики и лечения, выходящие за рамки классических: гомеопатия, биорезонансная терапия, фитотерапия и прочее.

Какие виды медицины вы предпочитаете для диагностики и лечения? *
Как часто вы принимаете антибиотики? *
Блок превентивной медицины
Данные вопросы обязательны для заполнения, если вы планируете посещение врачей превентивной медицины. Ответы на эти вопросы будут полезны врачу для постановки точного диагноза и назначения индивидуальных профилактических мероприятий.
Во сколько вы ложитесь спать?
Во сколько подъем с постели?
Сколько у вас подъемов в туалет за ночь?
Какой сон?
Сколько в день выпиваете чистой негазированной воды?
Сколько приемов пищи в день у вас?
Время приема пищи
Физическая активность
Симптомы, которые вы испытываете в настоящее время
Информационный блок

Данная информация необходима для заключения договора на оказании платных медицинских услуг.

Данные пациента *
Адрес регистрации *
Фактический адрес необходим для вызова врача на дом. Если ваш адрес по прописке и проживанию совпадает, можете не заполнять этот пункт.
Адрес фактического проживания (при совпадении с адресом регистрации поля можно оставить пустыми)
Персональные данные законного представителя ребенка *
Данный блок не обязателен для заполнения, но паспорт необходим для заключения договора на оказание платных медицинских услуг и его необходимо взять с собой
Паспортные данные
Укажите, пожалуйста, в какой форме Вам удобно получать напоминание о приеме? *
В какой форме Вам удобно получать информацию об акциях и специальных предложениях?
Информация, необходимая для заполнения листка нетрудоспособности
Блок о здоровье ребенка

Ваши ответы помогут врачу получить полную информацию о здоровье ребенка, заранее подготовиться к приему и уделить Вам максимальное количество времени без дополнительных вопросов.

Перенесенные заболевания ребенка *
Хронические заболевания *
Заболевания ближайших родственников (мать, отец, бабушки, дедушки, сестры, братья) *
Травмы и операции*
Аллергии ребенка *
Есть ли лекарственные препараты, которые ребенок принимает постоянно?
К БАДам относятся все источники пищевых и биологически активных веществ, предназначенные для оптимизации обмена веществ, нормализации и/или улучшения функционального состояния органов и систем, профилактики заболеваний, нормализации микрофлоры желудочно-кишечного тракта, в том числе и витамины.
Принимает ли ребенок БАДы? *
Ваше отношение к вакцинам *

Классическая медицина — медицина, в которой используются стандарты и клинические рекомендации МинЗдрава. Обращаем внимание, что мануальная терапия, остеопатия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, су-джок — официально приняты в классической медицине.

Альтернативная медицина — методы диагностики и лечения, выходящие за рамки классических: гомеопатия, биорезонансная терапия, фитотерапия и прочее.

Какие виды медицины Вы предпочитаете для диагностики и лечения ребенка?*
Как часто ребенок принимает антибиотики? *
Ребенок родился доношенный или недоношенный?
Рост и вес ребенка при рождении
Течение беременности у мамы
Наблюдалась ли асфиксия у новорожденного?
Болел ли ребенок в период новорожденности (первый месяц)?
На каком вскармливании находится ребенок?